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肥胖症的病因病理

作者:jaketer,更新日期:2009-12-17 12:25:41

简介:中医学对肥胖症病因的认识,外因是多食肥甘、痰湿瘀浊,内因与素体脾肾气虚、先天禀赋相关,而环境精神情志等也是其影响因素。

   肥胖症(obesity)又称肥胖病,是指人体因各种原因引起生理、生化功能异常,摄入热量超过消耗热量,导致多余热量以脂肪形式积存于皮下或组织的一种疾病。而肥胖症的定义标准,WHO(世界卫生组织)1998年推荐以体重指数为标准。欧美成年人BMI≥25为超重,BMI≥30为肥胖;而WH0西太区官员及国际肥胖工作组(IOTF)2000年2月对亚太地区肥胖进行重新定义,亚太地区成年人BMI≥23为超重,BMI≥25为肥胖。后者也是目前我国医学界最新定义。而我国既往使用标准为在标准体重基础上超过10%为超重,超过20%为肥胖。
   肥胖症根据其原因及发病机制分为继发性和单纯性两类。一般非由显著内分泌及代谢疾病引发的即是单纯性肥胖症,临床上一般可分为两种情况:一是体质性肥胖,即自幼肥胖,与25岁以前营养过剩有关,多由脂肪细胞数量增加所致。另一是获得性肥胖,是由于25岁以后的营养过度,导致脂肪细胞肥大、脂肪前细胞数量增加所致。
   肥胖患病率在全世界各地均有日益增加的趋势,已经成为医学界及社会公众日益关注的严重公共卫生问题,在有些国家肥胖发生率在5~7年间增加了50%,欧美国家发病率较高,而有些发展中国家更明显,如萨莫亚的波利尼西亚成人中肥胖者达70%以上。在我国,形势也一样严峻,l982年到1992年间城市肥胖人口由9.7%增加到14.9%,而北京阜外医院武阳丰等最近调查显示,我国发达地区35~59岁人群BMI≥25者超过50%,而且80年代初~90年代初及90年代末逐步大幅上升。大连医科大学对大连地区2500名40岁以上中老年调查BMI≥25者达52.2%。2001年最新公布的研究结果显示,我国北京、上海、广州等城市儿童肥胖症10年间增加了1倍,而与肥胖症密切相关的糖尿病、高血脂、高血压、心血管疾病在肥胖人群中显著多于正常体重者。因此,WH01997年宣布肥胖病为全球性流行病。
   对于肥胖症,中医历代医籍早就将其作为病理状态论述并阐述其引发的各种疾患。如《说文解字》曰:“肥,多肉也。”《礼记》曰:“肤革充盈,人之肥也。”《灵枢·卫气失常篇》根据人的皮、肉、气、血的多少,对肥胖人进行分类,根据气血阴阳盛衰,分为“有肥、有膏、有肉”3种基本类型。《灵枢·逆顺肥瘦篇》描述其表现为“年质壮大,气血充盈,肤革坚固……此肥人也。”对其病因则描述为“膏粱之疾”、“久卧伤气,久坐伤肉”,说明多食肥甘厚腻、缺乏运动是其原因之一,也阐述了其继发病证“肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”,或可引发“仆击、偏枯,肥贵人则膏粱之疾也”(《素问·通评虚实论》)。
   近年来,对其治疗有饮食、行为干预、药物疗法、手术疗法等,而采用中医或中西医结合方法如中药、气功推拿、针灸、耳针等治疗大大丰富了本病的治疗措施,也取得较好的疗效。

  【病因病理】
  (一)中医学认识
  中医学对肥胖症病因的认识,外因是多食肥甘、痰湿瘀浊,内因与素体脾肾气虚、先天禀赋相关,而环境精神情志等也是其影响因素,现综合古今论述,归纳如下。
   1.多食少动:如《素问·奇病论》曰:“此人必数食甘美而多肥也。”《素问-通评虚实论》曰“肥贵人则膏粱之疾也。”现代中医学亦认为,本病与过食肥甘、膏粱厚味之品有密切关系,如过多进食脂肪和糖类食物,多余的热量就会转化为脂肪储存于体内,蓄积过多,则为肥胖。同时,饱食伤脾损肾,脾肾气虚,运化输布失司,清浊相混,不化精血,膏脂痰浊内著,加重肥胖程度。而久卧、久坐、运动少、体力活动缺乏则是肥胖的另一重要病因,《素问·宣明五气篇》曰:“久卧伤气,久坐伤肉。”伤气则气虚,伤肉则脾虚,气虚脾虚则导致运化失司,代谢失常,精微不能转输,痰湿瘀浊内停,膏脂内聚,使人肥胖。
   2.先天禀赋与体质:肥胖者部分呈家族性分布,父母、兄弟均为肥胖,而且该类患者为自幼肥胖,说明其与先天禀赋及体质有关。《灵枢·阴阳二十五人》中指出,“土形之人,……圆面,大头,美肩背,大腹,美股胫,小手足,多肉”,为全身性肥胖,“水形之人,……大头,小肩,大腹……。”其为腹形肥胖,均与先天禀赋和体质有密切关系。《神相全编》也说:“木瘦金方水主肥,土形敦厚背如龟。”说明禀赋体质在肥胖的形成中占有非常重要的地位。
   3. 年龄及性别:肥胖症在各个年龄阶段均有,但更多见于中老年,北京阜外医院1998年对我国不同地区人群15395人统计,39~59岁肥胖者超过50%。所以《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。年五十,体重,耳目不聪矣。”近年来,肥胖发病有逐渐低龄化的趋势,而少年儿童中大量出现的“小胖子”也日益引起关注。
   肥胖者女性明显多于男性,而且产后、绝经后逐渐增多,故《傅青主女科》有“妇人体质肥盛,恣食厚味”之说,许多医家认为,这与妇女产后、绝经后肾气渐衰,不能化气行水,湿浊内停有关。
   4.地理环境:中国幅员辽阔,物候地理饮食习性不同,北方天寒地燥,人多彪悍刚强,喜食牛羊醇酒,味重而偏咸,肥人较多;而南人“气浮而薄”,食多果蔬鱼贝,较少肥胖。北京阜外医院1998年研究我国人群肥胖率北方明显高于南方。  
   5.精神情志:中医学认为“心宽体胖”,心情开朗,情绪不易紧张、激动的人,脾胃功能良好,水谷精微充分吸收转化,容易形成肥胖人;而忧思伤脾,恼怒伤肝,惊恐伤肾,七情失和,精神内伤,均可导致脏腑功能失调,代谢失调,痰湿瘀浊内生,发为肥胖。
   6. 脏腑功能失调:肥胖是人体能量代谢失调和脏腑功能失调的综合结果。肥胖的病位主要在脾与肌肉,但与肾气虚衰关系密切,亦与肝胆及心肺功能失调相关。其病性本虚以气虚为主,主要表现为脾肾气虚,其中与脾胃关系尤为密切,脾胃为后天之本,气血生化之源,主受纳、腐熟、运化、吸收、输布,是维持人体营养物质代谢正常进行的根本。《素问集注·五脏生成篇》指出:“脾主运化水谷之精以生养肌肉,故主肉。”“肉也者,所以主一身之肥瘦。”中年以后,脾胃运化功能逐渐减退,对肥甘厚味的运化功能也逐渐减弱,水谷精微不能化生输布,蓄积体内而为痰湿脂浊,躯脂满溢,再加上年高以后好静少动,形体逐渐肥胖,后世认为“肥人形盛气衰”,则是根据胖人喜静恶动,且易动则气短、汗出的表现,认为多有气虚。清·陈士铎《石室秘录》曰:“肥人多痰,乃气虚也……必须补其气”。《景岳全书》对其病机作了阐述,谓“何以肥人反多气虚?盖人之形,骨为君也,肉为臣也。肥人者,柔胜于刚,阴胜于阳也。且肉与血成,总皆阴类,故肥人多有气虚证。”据中国中医研究院1036例肥胖人调查,86.4%均有不同程度的气虚表现。肾为先天之本,内藏真元之气,肾气肾阳之充沛与脾胃之气共同保证身体内温煦、气化、运化、转输功能的正常,肾气不能温煦脾土,或脾胃不能充养肾元,则脾肾两虚,气化失常,营养物质的运化、输布、贮存失去平衡,水谷不生精微,反化痰湿脂浊,发为肥胖。故有“肥人多痰”而“痰之本无不在肾”之说。现代临床研究亦认为脾肾两虚是肥胖发生的重要病机。肝主薁焦,性喜条达,以柔顺为和,有升发阳气、健运中州、升降三焦之功。若肝气郁结或薁焦太过则气机失畅,必然引起机体气化功能失其常度。三焦升降无权,不仅造成膏脂、痰浊、水湿停聚,肢体肥胖,肝气郁滞,不仅影响脾之健运,还能导致胆府薁焦失常,不能正常泌输精汁以净浊化脂,遂致脂质内聚而发为肥胖。近年临床研究通过大量病例分析其情志抑郁、胸闷气短、胁胀不适等共有症状,认为肝郁气滞导致膏脂、湿浊停留是肥胖发病原因之一。
   7.痰湿瘀浊停滞:从古至今,中医学认为,无论饮食肥甘、脾肾气虚、七情所伤等各种因素,其导致肥胖的病机均不离痰浊水湿停聚,《丹溪心法》云“肥人多是痰饮”,《石室秘录》曰“肥人多痰,乃气虚也,虚则气不能运化,故痰生之。”《医门法律》则言“肥人湿多”,无论是脏腑功能失调,运化转输失职而致痰浊水湿内生,或是饮食、环境、气候导致感受外湿,都可影响体内水谷津液的运化转输,而发为肥胖。痰湿偏重的人形体一般都比较丰盛臃肿。水可由湿邪转化积聚而成,水液潴留或代谢障碍,都可引起肥胖。可见痰、水、湿之邪蕴于体内,均可导致体态臃肿肥胖。而“瘀血阻滞”是肥胖症病因病机学说中新的提法之一,无论是脾气虚,气失推运,还是肝郁气滞致瘀,均可导致瘀血阻滞。因此,现代中医学提出“肥人多瘀”(中医研究院西苑医院)。血瘀既可由气滞引起,亦可由痰湿转归所致。此外,由于血中成分变化,脂质增加,也可致瘀,瘀与脂可相互转化。古有肥人血浊的说法,浊即有瘀的含义,还有脂的内容。因此,对肥胖症的病因病机也有人提出“痰可夹瘀”、“痰可致瘀”、“痰瘀相关”的学说。
   (二)西医学认识
   肥胖病的病因尚未完全明了,现已知道与遗传、神经、内分泌、饮食、精神、运动、生活方式等多种因素有关,但具体到一位病人,可能是多因素共同作用而成。
   1.遗传:人类流行病学研究表明,单纯性肥胖症可呈一定的家族倾向。肥胖的父母常有肥胖的子女;父母体重正常者,其子女肥胖的机率约10%,而父母中1人或2人均肥胖者,其子女肥胖的机率分别增至50%和80%,但未能确定其遗传方式。对肥胖者收养子女患病情况有类似的家庭聚集情况。此外,单卵双胎出生后分开抚养,成年后其体重差别可为4.5kg或更多。因此,肥胖症在某些家庭的聚集倾向并非遗传易感性,而与行为因素,即有共同的生活方式如对食物的偏好和不喜欢体力活动等有关。说明遗传因素在肥胖发病中起着重要作用。对肥胖动物模型的研究表明,某些突变基因有诱发脂肪沉积的作用。1994年Friedman首次发现并克隆了第6对染色体上的0b基因,作为肥胖基因并依DNA顺序合成了Ob蛋白,即现在成为肥胖症研究领域热点的瘦素(Leptin),是人体体脂调节的一种重要信号,当人饱食、体重增加、身体脂肪容量增大时瘦素分泌增加,通过中枢及外周的一系列反应使摄食减少,耗能增加,脂解加强;而饥饿及机体脂肪容量下降使瘦素血中水平明显下降。临床研究显示,在肥胖症病人中瘦素水平明显高于非肥胖者,而体重并未得到调整下降,美国开展的用瘦素减肥试验作用并不理想,推测之一是肥胖病人存在“瘦素抵抗”。也有人从“节俭基因型”假说出发,认为人类在长期食物短缺年代为适应生存进化过程中形成“节俭基因型”,通过加强热量贮存机制来“备荒”,在现代经济发展、食品丰足的时代便促成了肥胖发病。
   2.中枢神经:大量临床和实验研究表明,中枢神经系统可调节食欲和营养物的消化、吸收。电刺激实验动物下丘脑腹内核(VMH)可引起拒食,而破坏该区或刺激下丘脑腹外侧核则引起多食、高胰岛素血症和肥胖。二者在肥胖症发病机制中起重要的调节作用。临床上也可见到下丘脑或边缘系统的炎症、肿瘤、外伤、手术引起肥胖。进食的调节有短期和长期两种作用。短期的影响包括进餐时和进餐之间的饱感信号的作用,在胃肠道、肌伸张受体、化学感受器和渗透压感受器发出信号,经神经、体液途径送至中枢神经系统,以调节食欲。而长期影响则与稳定状态的体重有关。但在临床上单纯性肥胖患者不一定有下丘脑病变。
   3.精神因素:精神因素在肥胖发病中也很重要,大脑饮食中枢受制于精神状态,当精神高度紧张时,交感神经兴奋,食欲会受到抑制;而迷走神经兴奋时,胰岛素分泌增多,食欲异常亢进而引起肥胖。中枢神经系统可调节食欲、营养物的消化和吸收。
   4.代谢因素:胖人合成代谢亢进,在休息及活动时能量消耗均较一般人为少。肥胖人在不活动时对冷的反应差,不如一般人那样增加代谢率消耗脂肪。肥胖人常伴有脂质代谢紊乱,在饥饿下不易发生酮症。推测在肥胖和非肥胖者之间存在着代谢的差异,例如营养物质可能较易进入脂肪生成途径,脂肪组织从营养物质中摄取能量的效应加强使甘油三酯合成和贮存增加,贮存的甘油三酯动员受阻。但肥胖与非肥胖者的基础代谢率和饮食引起的生热作用无明显差异。
   5.内分泌:单纯性肥胖症患者有明显内分泌功能的改变,但可能是肥胖症的结果而非原因。肥胖症病人、肥胖啮齿动物(不论遗传性或损伤下丘脑)均可见血中胰岛素升高,提示高胰岛素血症可引起多食,形成肥胖。一些神经肽和激素(包括缩胆囊素、蛙皮素、胃动素、生长抑素、胰岛素、内啡肽、神经肽Y、甘丙肽、血清素、儿茶酚胺)在肥胖者中,女性明显多于男性,这是由于女性脂肪细胞明显多于男性。其次,女性的雌激素水平高于男性,而雌激素能促进脂肪合成,再加上女性的日常活动量小,热量消耗较少,使脂肪在体内蓄积过多。
   6.饮食与运动:肥胖与营养因素有很大关系,随着高热量饮食的过多摄入,脂肪合成加强,过多热量以脂肪的形式储存起来,形成肥胖。发达国家及经济在短时间内高速成长的发展中国家肥胖症高患病率与此密切相关。多食可发生在任何年龄,但在年幼开始多食对肥胖的发生有重要意义。肥胖症也与生长因素有关。脂肪组织块的肥大可由于脂肪细胞数量增多(增生型)或脂肪细胞体积增大(肥大型)或脂肪细胞同时增多、增大(增生肥大型)而引起。幼年起病者多为增生型或增生肥大型,肥胖程度较重,且不易控制。成年起病者多为肥大型。亦有研究认为肥胖者日摄入热量少于非肥胖者,是由于体力活动太少而致肥胖,少动是肥胖原因之一,但只是非特异性原因。运动不足不仅是单纯的能量消耗减少,助长肥胖,而且在肌肉组织由于胰岛素抵抗性增大而直接导致耐糖能量低下,这些都有利于肥胖的发生。目前运用运动疗法和控制饮食以减轻体重的盛行亦从另一方面说明了运动不足是肥胖发生的危险因素。
   7.生活方式的影响:有研究证实,肥胖与人群教育水平及社会地位有关系,美国黑人肥胖率较白人高,与文化教养、饮食习惯及生活方式有关。而发展中国家与发达国家经济地位的内涵不同,肥胖率在高教育水平、城市人口中反而高于农村。
   现代生活方式如交通工具的普及、电视的普及也是造成肥胖的因素之一。2001年5月6日新华社公布中国预防医学科学院营养与食品卫生研究所研究结果,迷恋电视、快餐及不吃早餐促进儿童肥胖发生,每天多看1小时电视,肥胖发生率增加1.5%。另有研究表明,吸烟者及饮酒者BMl低于非吸烟、非饮酒者,其机制尚不清楚。
   特定职业对肥胖发病有一定影响,如有研究显示厨师、啤酒厂、食品厂员工肥胖发病率显著高于普通人群,可能与摄人热量过多有关。



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