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脑梗塞的病因病理

作者:jaketer,更新日期:2009-12-16 14:35:43

简介: 脑梗塞是严重危害人类健康的常见病多发病。近些年来,在深入进行基础和临床研究之上,采用中医、中西医结合治疗,取得了长足的进步,特别是应用中药针剂治疗急性期脑梗塞,大大提高了疗效。

   脑梗塞又称缺血性卒中,临床常见的有脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗塞等。脑血栓形成为脑血管疾病中最常见的一种,是指颅内外动脉由于动脉管壁的病变,或血液有形成分凝聚,使动脉管腔狭窄、闭塞,造成脑某一血管供应范围的局部脑组织坏死。临床常表现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺乏。脑栓塞是指脑血管被随血流而进入颅内的固体、液体或气体栓子所阻塞,使其供血区缺血、坏死,导致相应的脑功能障碍。腔隙性脑梗塞又称腔隙性卒中或穿通支梗死,是指脑深部小穿通动脉梗塞后,由大吞噬细胞将梗塞处的组织移走,而遗留下腔隙,腔隙直径2~20mm,表现为多发、不规则的空洞。其好发部位在脑深部,特别是基底节、丘脑、苍白球、尾状核、内囊、放射冠和小脑白质等处。临床症状较轻,常有纯运动性卒中、纯感觉性卒中等,也有的无临床症状。
   在临床中,中医学称之为中风,又名“卒中”。多由忧思恼怒、饮食不节、恣酒纵欲等因,以致阴阳失调、脏腑气偏、气血错乱所致。临床表现以猝然昏仆、口眼喁斜、半身不遂为主要特征,亦有未见昏仆,仅见喁僻不遂者。因本病起病急剧,变化迅速,与自然界善行而数变之风邪特性相似,故古人以此类比,名为中风。但与《伤寒论》所称“中风”名同实异。本病的发病率、病死率、病残率均较高。是严重危害人民健康的疾病之一。
   脑梗塞是严重危害人类健康的常见病多发病。近些年来,在深入进行基础和临床研究之上,采用中医、中西医结合治疗,取得了长足的进步,特别是应用中药针剂治疗急性期脑梗塞,大大提高了疗效。
   【病因病理】
   (一)中医学认识
   中风的发生,唐宋以前多以内虚邪中立论,唐宋以后多以内风立论;今认为大多是由于正气虚弱、肝风内动,与心肝脾肾脏腑阴阳失调有关。本病的病因病机颇为复杂,从临床观察分析来看,常与以下情况有关。①积损正衰:“年四十而阴气自半,起居衰矣”。年老体弱,或久病气血亏损,元气耗伤,脑脉失养。气虚则运血无力,血流不畅,而致脑脉瘀滞不通;阴血亏虚则阴不制阳,内风动越,携痰浊、瘀血上扰清窍,突发本病。正如《景岳全书·非风》说:“卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然。”②劳倦内伤:“阳气者,烦劳则张”。烦劳过度,易使阳气升张,引动风阳,内风旋动,则气火俱浮,或兼夹痰浊、瘀血上壅清窍脉络。因肝阳暴张。血气上涌骤然而中风者,病情多重。③脾失健运,痰浊内生:过食肥甘醇酒,致使脾胃受伤,脾失运化,痰浊内生,郁久化热,痰热互结,壅滞经脉,上蒙清窍;或素体肝旺,气机郁结,克伐脾土,痰浊内生;或肝郁化火,烁津成痰,痰郁互结,携风阳之邪,窜扰经脉,发为本病。此即《丹溪心法·中风》所渭“湿土生痰,痰生热,热生风”。④五志所伤,情志过激:肝失调达,气机郁滞,血行不畅,瘀结脑脉;暴怒伤肝则肝阳暴张,或心火暴盛,风火相煽,血随气逆,上冲犯脑。凡此种种,均易引起气血逆乱,上扰脑窍而发为中风。
   另外,部分学者认为,中风病有因外邪侵袭而引发者,如风邪乘虚人中经络,气血痹阻,肌肉筋脉失于濡养;或外因引动痰湿,痹阻经络,而致喁僻不遂,此即古人所谓“真中”。近年痰瘀为患、痰瘀互结,内生邪毒的机制引起医家重视。本病常见的诱因为:气候骤变,烦劳过度,情志相激,跌仆努力等。
   综观本病,由于患者脏腑功能失调,或气血素虚,加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮洒饱食、用力过度,而致瘀血阻滞、痰热内蕴,或阳化风动,血随气逆,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外,引起昏仆不遂,发为中风。其病位在脑,与心、肾、肝、脾密切相关。其病机概而论之有虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端,此六端多在一定条件下相互影响,相互作用。病变多为本虚标实一上,盛下虚;在本为肝肾阴虚,气血衰少,在标为风火相煽,痰湿壅盛,瘀血阻滞,气血逆乱;而其基本病机为气血逆乱,上犯于脑。
   (二)西医学认识
   1.脑血栓形成:动脉粥样硬化为最常见的病因,其次的病因为脑动脉炎、胶原系统疾病、巨细胞动脉炎、先天性血管畸形、肿瘤、真性红细胞增多症、血高凝状态等。
   脑动脉粥样硬化常与主动脉弓、冠状动脉、肾动脉及其他外周动脉粥样硬化同时发生,但脑血管硬化的严重程度并不与其他血管硬化完全一致。高血压、高脂血症、糖尿病则往往加速脑动脉硬化的发展。位于动脉内膜下的粥样瘤隆起而突入管腔内,造成管腔狭窄,斑块可穿通和破坏内膜,破溃处血小板积聚而形成血栓,加重管腔狭窄甚至引起闭塞。脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变尚不明显,属可逆性,8~48小时缺血最重的中心部发生梗塞,其中央为坏死组织,周围为水肿区,坏死区神经元、轴索、髓质及胶质均遭受破坏,后期坏死组织液化,被吸收后形成小腔。少数梗塞区的坏死血管可继发破裂而出血,称出血性梗塞。
   2.脑栓塞:影响脑栓塞的病因甚多,栓子的来源以风湿性心脏病瓣膜赘生物脱落为最常同见,按栓子的来源不同可分为以下几种。
   (1)心源性脑栓塞:①风湿心瓣膜病,尤其是合并心房颤动时,极易形成附壁血栓。风湿性心瓣膜病赘生物脱落是脑栓塞最常见的原因:②急性或亚急性细菌性心内膜炎,多在原有的风湿性心脏病或先天性心脏病的基础上发生,若伴有心律失常则更易发生;③心肌梗死,心脏发生缺血性梗死时,心内膜表面可发生附壁血栓,附壁血栓在心房颤动或心肌收缩时脱落,形成栓子。此外,先天性心脏病、非细菌性血栓性心内膜炎、左心旁粘液瘤、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜手术后、心力衰竭以及心内膜纤维变性等,均可造成脑栓塞。
   (2)非心源性脑栓塞:  ①空气栓塞,发生于肺叶切除术中,潜水员及飞行员人工气胸、猛烈咳嗽及人工流产等;②脂肪栓塞,多发生于长骨骨折、长骨外科手术、脂肪组织严重挫伤等。
   (3)其他:癌性栓塞、寄生虫虫卵、颈动脉或主动脉弓之附壁血栓脱落、颈动脉损伤、异物误入颈动脉等均可是脑栓塞的原因。
   栓子进入脑循环后,阻塞血管,常因对血管壁的刺激而发生颈动脉痉挛或继发性血栓形成,加剧栓塞后的症状。如栓子溶解破碎而移向远端,侧支循环及时建立,动脉痉挛缓解,局部脑水肿消退,脑栓塞的症状则逐渐减轻或消失;如较大的或多支动脉栓塞,引起大片、多发性脑梗塞或严重脑水肿,梗塞灶继发性出血,则症状严重,引起全脑症状,甚至死亡。
   3、腔隙性脑梗塞基本病因是持续性高血压、微动脉粥样硬化、糖尿病性微小动脉病变所引起的小穿通动脉闭塞或动脉栓塞。血管病变以节段性结构破坏最多见。节段性结构破坏主要是脂肪透明变性、血管性坏死,伴微动脉粥样瘤形成、血浆性坏死、类纤维蛋白坏死、类纤维动脉动脉炎等与慢性高血压有关的病变。



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