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脑出血的病因病理

作者:jaketer,更新日期:2009-12-16 14:52:42

简介:脑出血多由于忧思恼怒,或恣酒嗜肥美之食,或房室所伤、劳累过度等,以致阴亏于下,肝阳暴张,内风旋动,气血逆乱,夹痰夹火,横窜脑络,鼓动气血,致使血液不循脑络之常道,破络血出;离经之血蒙蔽心窍,瘀阻经络而发生猝然昏仆、半身不遂诸症。

   脑出血是指自发性脑实质内出血,为脑血管病的一种类型。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症。本病多见于中老年人。四季皆可发病,但以冬春两季最为多见。根据流行病学资料,我国脑血管病的年发病率为94.07/10万,患病率冠诸病之首,其中脑出血约占全部脑血管病的20%~30%。本病的发病率、病死率、病残率均较高,是严重危害人类健康的疾病之一。
   脑出血属于中医学中风病范畴。中风一病,源于《内经》。其病名有大厥、薄厥、仆击、偏枯、痱风等。在病因方面,《内经》记载很多,如《灵枢·刺节真邪》云:“虚邪偏客于身半,其人深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”此外,还认识到本病的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等都有关,如《素问·通评虚实论》明确指出:“仆击、偏枯……肥贵人则膏梁之疾也。”至于中风的病变部位,根据《素问·调经论》气血并逆之说,结合《素问·玉机真脏论》“春脉如弦,……其气来实面强,此为太过,……则令人善忘,忽忽眩冒而巅疾”,可见中风病变的部位在头部。
   对中风病的病因病机及其治法,历代医家论述颇多,从病因学的发展来看,大体分为两个阶段。唐宋以前多以“内虚邪中”立论。如《金匮要略》认为中风之病因为络脉空虚,风邪人中,其创立的分证方法对中风病的诊断、治疗、判断病情轻重和估计预后很有帮助,在治疗上多主张驱散风邪,补益正气。唐宋以后,特别是金元时代,许多医家以“内风”立论,可谓主张“湿痰生热”;王履从病因学角度将中风病分为“真中”、“类中”。明代医家张景岳倡导“非风”之说,提出“内伤积损”的论点;李中梓又将中风病明确分为闭、脱二证。清代医家叶天士、沈金鳌、尤在泾、王清任等丰富了中风病的治法和方药,形成了比较完整的中风病治疗法则。晚清及近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯进一步认识到本病的发生主要是阴阳失调,气血逆乱,直冲犯脑。
   近年来对中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理等方面逐步形成了较为统一的标准和规范,治疗方法多样化,疗效也有了较大提高。在本病预防、治疗和康复方面,中医药皆有显著的疗效和优势。
  【病因病理】
  (一)中医学认识
  本病多由于忧思恼怒,或恣酒嗜肥美之食,或房室所伤、劳累过度等,以致阴亏于下,肝阳暴张,内风旋动,气血逆乱,夹痰夹火,横窜脑络,鼓动气血,致使血液不循脑络之常道,破络血出;离经之血蒙蔽心窍,瘀阻经络而发生猝然昏仆、半身不遂诸症。
   1.积损正衰:“年四十而阴气自半,起居衰矣。”年老体弱,或久病气血亏损,元气耗伤,脑脉失养。气虚则运血无力,血流不畅,而致脑脉瘀滞不通;阴血亏虚则阴不制阳,内风动越,携痰浊、瘀血上扰清窍,突发本病。正如《景岳全书·非风》说:“卒倒多由昏愦,本皆内作积损颓败而然。”
   2.劳倦内伤:“阳气者,烦劳则张。”烦劳过度:易使阳气升张,引动风阳,内风旋动,则气火俱浮,或兼痰浊、瘀血上壅清窍脉络。因肝阳暴张,血气上涌骤然而中风者,病性多重。
   3. 脾失健运、痰浊内生:过食肥甘醇酒,致使脾胃受伤,脾失运化,痰浊内生,郁而化热,痰热互结,壅滞经脉,上蒙清窍;或素体肝旺,气机郁结,克伐脾土,痰浊内生;或肝郁化火,烁津成痰,痰郁互结,携风阳之邪,窜经脉,发为本病。此即《丹溪心法·中风》所谓“湿土生痰,痰生热,热生风也”。
   4.五志所伤、情志过极:七情失调,肝失条达,气机郁滞,血行不畅,瘀结脑脉;暴怒伤肝,则肝阳暴张,或心火暴盛,风火相煽,血随气逆,上冲犯脑。凡此种种,均易引起气血逆乱,上扰脑窍而发为中风。尤以暴怒引发本病者为多见。
   另外,部分学者认为中风病有因外邪内侵而引发者。如风邪乘虚人中经络,气血痹阻,肌肉筋脉失于濡养;或外因引动痰湿,痹阻经络,而致喁僻不遂,此即古人所谓“真中”。本病常见的诱因为:气候骤变,烦劳过度,情志相激,跌仆努力等。
   综观本病,由于患者脏腑功能失调,或气血素虚,加之劳倦内伤、思恼怒、饮酒饱食、用力过度,而致瘀血阻滞、痰热内蕴,或阳化风动、血随气逆,导致脑脉阻滞或血溢脑脉之外,引起昏仆不遂,发为中风。其病位在脑,与心、肾、肝、脾密切相关。其病机概而论之有虚(阴虚、气虚)、火(肝炎、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端,此六端多在一定条件下相互影响,相互作用。病性多为本虚标实,上盛下虚。在本为肝肾阴虚,气血衰少,在标为风火相煸,痰湿壅盛,瘀血阻滞,气血逆乱。而其基本病机为气血逆乱,上犯于脑。
   (二)西医学认识
   1.病因:脑出血最常见的病因是高血压。高血压患者约1/3的机会可发生脑内出血,而脑出血患者有93.9%有高血压病史。引起高血压性脑出血的发病机制,主要是由于长期高血压所形成的脑内微动脉瘤、脂肪玻璃样变或纤维样坏死,当血压或血流急剧变化时破裂出血;同时大多数高血压患者伴有较重的动脉粥样硬化症,从这一病理基础来看,大块脑内出血可能系广泛的出血性梗死。高血压性脑出血好发于基底节的小穿通动脉,如豆纹动脉、丘脑穿通动脉和基底旁正中动脉分支。基底节处出血占脑出血的69%(59%~82%),桥脑出血占l0%(6%~l7%),小脑出血占8%(4%~l3%),其他部位如皮质下出血等均较少见。
   2.发病机制:研究结果表明,脑出血后由于血肿机械压迫导致周围组织微循环障碍、代谢紊乱、血脑屏障受损,以及血肿形成后释放某些活性成分或血液本身成分,如凝血酶等,从而引起脑水肿。脑水肿的病理基础包括血管源性水肿和细胞毒性水肿。脑出血的主要临床病理过程,与出血部位和出血量有关,出血量多或形成较大血肿时,可在数小时内形成脑水肿,产生颅内压力增高,使脑邻近组织受压、移位以至脑疝,同时还可引起脑组织缺氧。脑内血肿和脑水肿可向内侧压迫脑室使之移位;向下压迫时,可压迫丘脑、下丘脑,引起严重的植物神经功能失调的症状;或压迫颞叶内侧,使疝人小脑幕切迹而形成天幕疝。脑内血肿可破人脑室或蛛网膜下腔,形成继发性脑室出血和继发性蛛网膜下腔出血。
   (三)中西医结合研究
   近l0多年来,在现代医学客观的诊断指标影响下,通过大量的临床实践及科研揭示,提出了“血瘀”、“血瘀痰阻”及“瘀阻出血”学说,可谓脑出血发病机制之本质研究。
   通过中西医结合临床与实验研究,尤其是利用现代医学各项实验室或辅助检查结果,对脑出血中痰证、瘀证、虚证及相关证型进行了分析。认为血液流变学、脑组织微循环状态和血小板聚集性异常等血瘀证指标,与脑出血的发生有密切关系。抗氧化酶含量明显降低与脑出血型脑卒中的发生有关。脑出血的预后与出血部位、出血速度、颅内血肿大小及脑水肿程度有关。



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