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偏头痛的病因病理

作者:jaketer,更新日期:2009-12-16 19:14:23

简介:偏头痛的病因与遗传、神经及内分泌失调有一定关系,本症的发作过程和颅内、外血管的收缩和舒张有关。

   偏头痛是由于血管舒缩功能障碍和神经功能失调而引起的一种特殊类型的慢性复发性疾病。临床特点为突然发作的头部剧痛,或左或右,并可自动或因药缓解,问歇期可以完全没有症状。反复发作,迁延难愈。本病国内外均较常见,1991年我国流行病学调查患病率是985.2/10万,年发病率为79.7/10万。以青年人,尤其是青年女性较为多见,男女患病比率为1:4。病程长短不一,从几个月到几十年,但可以在一个阶段内频繁发作,另一个阶段内较少发作或者不发作。发病疼痛的部位多见于一侧或二侧颞部,也可见于枕部、头顶、前额或全头部。在临床上根据其发作表现的不同,可以分为没有先兆的偏头痛和有先兆的偏头痛,又可分为发作期和间歇期。
   偏头痛是一古老疾患,历代医家对此症论述很多,其病名就有“脑风”、“首风”、“正头痛”、“头风”和“真头痛”等多种记载。对于头痛的病因、病机和分类治疗等历代医家也多有论述。如《素问·五脏生成篇》提出:“头痛巅疾,下虚上实。”《素问·风论篇》有:“风气循风府而上,则为脑风。”《素问·方盛衰论篇》认为:“气上不下,头痛巅疾。”《素问·奇病论》云:人有病头痛,以数岁不已……当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为主,脑逆故令头痛。”《内经》认为,六经病变皆可引起头痛。《伤寒论》中明确提出头痛有太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病等四经病变。《东垣十书·内外伤辨惑论》不仅把头痛分为外感、内伤,还提出对各类头痛的治法,如“少阴经头痛,三阴三阳经不流行而足寒气逆为寒厥,其脉沉细,麻黄附子细辛汤为主;血虚头痛,当归川芎为主;气虚头痛,人参黄芪为主;气血俱虚头痛,调中益气汤。”并根据头痛异同而分经遣药。如“三阳头痛,羌活防风荆芥、升麻、葛根白芷柴胡、川芎、芍药、细辛、葱白、连须,分两旋加;若阴证头痛,只用温中药足矣,乃理中姜附之类也。”《济生方·头痛论治》指出:“凡头痛者,血气俱虚,风寒暑湿之邪,伤于阳经,伏留不去者,名曰厥头痛。”《丹溪心法·头痛》认为:“头痛多主于痰,痛甚者大多。”故又提出痰厥头痛之名。清朝叶天士认为:“头痛一症,皆由清阳不升,火风乘虚上入所致。”王清任在《医林改错·头痛》说:“头痛有外感,必有发热恶寒之表症,发散可愈。有积热,必舌干口渴,用承气可愈;有气虚必似痛不痛,用参芪可愈。查患头痛者,无表证、无里证,元气虚、痰饮等证,忽犯忽好,百方不效,用此方(血府逐瘀汤)一剂而愈。”此发前人所未发,大倡瘀血之说,为后世活血化瘀治疗头病之起源。中医学对“偏头痛”的认识源远流长,历代医家对头痛的论述对后世影响很大,医理至今仍指导着临床,许多医方至今疗效甚佳。
   “偏头痛”是临床上常见的头痛类型之一,本病病程慢长,反复发作,迁延难愈。虽然一般预后良好,不会引起器质性损害,但患者长期受偏头痛所困扰和折磨,严重影响生活和工作。近年来采用中医辨证施治和中西医结合方法,可有效地减少本病的发作。
  【病因病理】
  (一)中医学认识
  “头为诸阳之会”、“清阳之府”,又为髓海之所在,凡五脏精华之血,六腑清阳之气,皆上注于头。气血调畅,脑海清灵则神清气爽。正如《证治准绳·头痛》所云“头像天,三阳六腑清阳之气皆会于此;三阴五脏之精华之血亦皆注于此,于是天气所发,六淫之邪,人气所变,五脏之逆,皆能相害。或蔽覆其清明,或瘀塞其经络,因与其气相薄,郁而成热则脉满,满则痛。”可见引起偏头痛的原因较多,但主要原因是肝脾肾的功能失调和风、火、痰、瘀阻络所致。本病病位在脑。
   1、肝阳上亢:肝为刚脏,体阴而用阳,功主薁焦,若情志不畅,肝失条达,肝郁气结,郁而化火,煽动肝阳,“风气通于肝”,阳亢化风,风火上扰,或夹痰邪扰动清空,脑络气血瘀滞,不通则痛,而致头痛。或火盛伤阴,肝失濡养,或肾水不足,水不涵木,导致肝肾阴亏,肝阳上亢。
   2.脾肾亏虚:脾为气血生化之源,劳作太过,所谓“阳气者,烦劳则张”;或思虑伤脾,或病后、产后体虚,脾胃虚弱,气血生化不足,不能上荣于脑髓脉络而致头痛。肾藏精,主骨,生髓通于脑。若先天禀赋不足,脑髓失充(多有遗传倾向,常于青春发育之时起病),髓海空虚而致头痛;亦可因后天失养,房室不节,耗伤阴精,阴损及阳,肾阳衰微,清阳不展,脑失奉养而发为头痛。
   3.血瘀头痛:或因外伤跌仆,损伤脑络,或因久病入络,气滞血瘀,均可导致瘀血痹阻脑络而发头痛。
   4.痰浊头痛:饮食不节、嗜酒肥甘,或忧愁思虑、劳倦过度、病后体虚等均可导致脾不健运,痰湿内生,上蒙清空,阻遏清阳而致头痛。
   5.风邪外袭:风邪善行数变,极易上犯。约半数患者于气交之际起居不慎,坐卧当风,风邪上犯,客于头之络脉,营卫不和,血行郁滞,不通则痛。所谓“伤于风者,上先受之”,“巅高之上,惟风可到”;风为百病之长,每多夹痰、夹湿、夹热而发病,从而形成不同的证型。
   (1)风寒外袭:风夹寒邪袭表,寒凝血滞,阻遏脉络,上犯巅顶,清阳之气受阻,而为头痛。
   (2)风热上炎:风夹热邪,火热上炎,侵扰清空,气血逆乱而致头痛。
   (3)风湿阻遏:风夹湿邪,湿蒙清空,清阳不升而发头痛。
   头痛的病因病机虽如上述,但人体是一个有机的整体,脏腑、气血、阴阳、经络之间存在着相互密切的关系,相互影响,相互转化;风、痰、瘀又彼此交错,虚实夹杂,风可夹痰,虚可夹瘀。外感头痛,治不得法或失于诊治,病久则可出现虚象。本病以内伤为主,外感风邪多为诱发因素。

   (二)西医学认识
   1、病因:偏头痛的病因与遗传、神经及内分泌失调有一定关系,本症的发作过程和颅内、外血管的收缩和舒张有关。在典型的偏头痛中,先有颅内动脉收缩,造成先兆;继有颅内、外动脉的扩张,引致头痛。先兆的性质和头痛的部位决定于血管障碍的区域。有一部分偏头痛,尤其是有先兆型偏头痛多数有遗传史,很多偏头痛患者植物神经功能不稳定,在精神刺激、环境变化、过度疲劳、睡眠不足等情况下容易引起头痛发作,偏头痛的发生常受内分泌的影响,很多患者的偏头痛开始于青春期。女性偏头痛常与月经周期变化有关。
   2.发病机制:有下列几种学说。
   (1)血管源性学说:该学说一直被大家所接受,认为偏头痛的发作前期先是颅内血管收缩,接着头痛期是颅外血管扩张,出现搏动性头痛,同时颅内血管亦扩张。近年来通过一些实验研究发现偏头痛先兆期虽有脑血流量减少,但头痛期脑血流量并不一定增加,甚至继续下降,而且还发现无先兆型脑血流量可始终无变化,故血管学说仍待进一步研究。血管学说并认为在偏头痛发作开始时由于5一羟色胺(5-HT)从血小板中释放出来,直接作用于颅内小血管而使之收缩,当血浆中5-羟色胺浓度下降时,其对大动脉的收缩作用消失,乃出现血管扩张。
   (2)神经源性学说:认为偏头痛的发作是由于中枢神经系统紊乱所引起,而血管的改变是继发于神经的影响,如有些患者在头痛发作前有情绪不稳、睡眠障碍等,头痛发作期可有植物神经系统症状,并发现有许多神经介质尤其是一些肽类物质,如脑脊液a和β内啡肽含量的改变,代谢紊乱引起镇痛系统的质量下降。
   (3)三叉神经血管学说:此学说是将神经、血管与神经介质三者结合起来。认为偏头痛是由于三叉神经血管反射系统的节段性缺陷及过多的内、外刺激最终导致脑干和颅内血管间相互作用的结果。作为刺激信号,通过皮层及下丘脑激活脑干蓝斑,使去甲肾上腺素能递质增加,引起脑皮层血流量减少,而出现先兆的神经缺失症状。另外,脑于的5-羟色胺能神经元也被激活,引起脑膜中动脉及脑内大动脉扩张,同时也激活三叉神经,引起血管活性物质增加,血管更加扩张、水肿,出现神经源性炎症改变,构成头痛的病理基础。
   (4)遗传心理学说:目前对偏头痛的遗传因素已得到公认,但遗传形式尚无定论。DalessiO等(1961~1962)认为:偏头痛的真正原因是头部血管运动神经不稳定,这种不稳定与遗传因素有关。Googal和Wolf认为,偏头痛是隐性遗传,外显率是70%。Dalagard-nielsen则认为是多因性遗传,环境是主要的,遗传因子不是决定性的,根据俞子彬(1990年)报道,偏头痛患者多具有A型人格特点。如高度紧张、认真、固执己见、争强好胜、敏感、多疑、容易烦恼等人格特点。这些人习惯于把愤怒和敌意压抑在心里,这种内心的冲突往往激发偏头痛的发作。另外,心理刺激等应激因素使交感神经紧张,儿茶酚胺分泌增加,在前驱期,主要颅内血管痉挛收缩,随之出现颅外血管扩张,出现剧烈搏动性头痛。由于颅外血管持续性扩张,血管壁通透性增加,形成脑水肿,而出现持续性头痛。
   (5)血小板因素:血小板的凝集度在发作的先兆期加强,头痛发生后则减弱。凝集的血小板释放出5-羟色胺(这是头痛前血浆5-羟色胺减少的主因)、儿茶酚胺、组织胺、二磷酸腺苷,以及花生四烯酸。后者转化为前列腺素后也对颅内血管起收缩作用。
   (6)激素与偏头痛的关系:偏头痛往往在青春期开始发作,一部分女性患者的偏头痛发作与月经有联系,80%的女性患者在怀孕期问不发生头痛。还有认为偏头痛的发生与前列腺素亦有关,后者是强有力的颅外血管扩张剂。



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