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  • 脑梗塞的辨证论治

    辨证论治
      1.肝肾阴虚、肝风内动
      主症:猝然昏仆,口眼㖞斜,半身不遂,肢体麻木,头痛头昏,舌强难言,舌红少苔,脉弦细数。
      治法:滋阴潜阳,平肝熄风。
      方药:天麻钩藤饮加减。天麻10克,钩藤、川牛膝各15克,石决明桑寄生、夜交藤、桑枝丹参各30克,山栀、黄芩、炒杜仲、益母草、川芎各12克。方中天麻、钩藤、石决明平肝熄风;山栀、黄芩清热泻火;益母草活血利水;牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾;夜交藤安神定志;丹参、川芎、桑枝活血通络。便结加玄参、生地、麻仁以养阴生津,润肠通便;肩关节痛加独活、青木香以通经活络止痛。
       2.肝肾阴虚、风痰上扰
       主症:突发眩晕,视物不清,声音嘶哑,吞咽困难,口眼喁斜,走路不稳,半身不遂,四肢瘫痪,头晕耳鸣,五心烦热,舌红或暗红,苔黄或黄腻,脉弦滑或细数。
       治法:滋阴潜阳,镇肝熄风。
       方药:镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)加减。生龙骨、牡蛎、龟甲各30克,代赭石15克,生地20克,牛膝、白芍、玄参、天冬、炒杜仲各12克,竹茹10克。方中重用牛膝以补益肝肾,引血下行;代赭石、龙牡以降逆潜阳,镇肝熄风;龟甲、玄参、天冬、生地、白芍滋阴潜阳;杜仲补肾壮骨;竹茹化痰通络。便结加大黄;失眠加夜交藤、酸枣仁
       3.肝风内动、痰浊壅闭
       主症:突然昏仆,神识不清,口眼喁斜,半身不遂,痰涎上升,声如牵锯,面色潮红,呼吸急促,舌质红,苔白或滑,脉滑或弦滑。
       治法:辛温开窍,豁痰熄风。
       方药:急用苏合香丸以辛温开窍,继以涤痰汤(《奇效良方》)祛湿化痰。陈皮、半夏茯苓枳实、党参、竹茹各12克,石菖蒲9克,胆南星、生姜各6克,甘草3克。方中陈皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹以祛湿化痰;菖蒲、胆南星化痰开窍;枳实降气和中;党参益气健脾,甘草调和诸药,生姜为引。痰涎壅盛亦可加蛇胆陈皮末、皂角炭以加强化痰之力;若风盛可加天麻、钩藤、石决明以平肝熄风。
       4.气虚血滞、脉络瘀阻
       主症:后遗偏枯、肢软无力,口眼喁斜,偏身麻木,口角流涎,言语謇涩,心慌气短,手足肿胀,舌淡或紫暗,苔白,脉细涩或虚弱。
       治法:益气活血,通经活络。
       方药:补阳还五汤加减。黄芪、鸡血藤各30克,当归尾、赤芍、川芎、川牛膝各12克,桃仁、红花、地龙各10克,全蝎6克。方中重用黄芪以益气健脾,使气旺血行,归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛痰,地龙通经活络,鸡血藤、牛膝、全蝎活血通络。言语謇涩加菖蒲、郁金;便溏去桃仁,加炒白术;便秘加火麻仁;手足肿胀加茯苓、桂枝
       本病的辨证论治,以下内容可供临证时参考:
       正气亏虚,肝肾不足,痰瘀互结是脑梗塞的主要病机,气虚则不能推动血液正常运行,故可导致血瘀;脾气虚弱则水湿不化,内生痰饮,故可形成停痰伏饮,痰瘀互结于体内,从而构成了脑血管病的发病基础。在情志过激,饮食不节,外邪入侵,劳累过度等因素的影响下,气血逆乱于上,痰瘀阻滞脑络,则发为脑血栓形成,证属本虚标实。辨证论治可按中脏腑、中经络分治,但临床毕竟以中经络多见,遇有中脏腑者,可参考脑出血篇。本篇根据临床常见的风痰、偏瘫、失语、眩晕、神呆、多次中风(脑血栓形成)等主证,予以分类辨证论治。
       (1)风痰:以喉间有痰、口角流涎、胸闷不适、舌强语謇为主症,兼见半身不遂、肢体麻木,舌苔白腻,脉滑。治宜祛风化痰,理气通络法,方用涤痰汤加减:姜半夏10克,竹茹10克,胆南星10克,枳实10克,茯苓10克,橘红10克,甘草6克,生姜5克,大枣5克,丹参15克,石菖蒲10克。风痰上壅,痰浊阻络为本证的基本病机。故用涤痰汤涤痰熄风,通络开窍。方中用胆南星、菖蒲涤痰熄风开窍。温胆汤降气下痰,丹参活血通络,姜枣和胃安中。痰涎上壅,咯吐不爽者,加皂角10克、竹沥15克、旋复花10克,降气化痰;痰稠者,加瓜蒌10克、杏仁10克、川贝母10克,润肺化痰;饱胀不思食者,加山楂10克、神曲10克、鸡内金10克,运脾消食;咳逆上气者,加苏子10克、旋复花10克,降逆止咳;口角流涎而神呆者,加郁金10克、远志10克,化痰开窍醒神。
       (2)偏瘫:以半身不遂、痿弱无力、口角歪斜为主症。兼见面色无华,舌质淡紫或有瘀斑,舌苔薄白,脉细弱或细涩,治宜益气活血法,方用补阳还五汤加减:生黄芪30~100克,当归尾10克,赤芍10克,川芎10克,桃仁10克,红花10克,地龙10克,葛根30克。气虚不能行血,血壅脑络为本证的基本病机。方中重用黄芪补气,在一定范围内,黄芪剂量与本方的疗效成正相关关系。归尾、川芎、桃仁、红花活血化瘀,地龙搜风通络,葛根升清阳之气,扩张脑脉。嗜睡神疲者加远志10克、菖蒲10克、郁金10克,开窍醒神;口干、舌红少津者,加石斛10克、麦门冬10克、玄参15克,清热生津;气虚及阳,怯寒肢冷者,加桂枝10克、制附片10克,温阳散寒;肾虚腰膝酸软者,加杜仲10克、续断10克、桑寄生10克,补肾强腰壮骨。
       (3)失语:以失语或言謇语塞为主症。兼见半身不遂,口角歪斜,舌淡苔薄白,脉细弱。治宜补肾开窍,方用地黄饮子加减:干地黄10克,巴戟天10克,五味子10克,麦门冬15克,石菖蒲12克,山茱萸10克,肉苁蓉10克,远志10克,茯苓15克,肉桂10克,制附片10g(久煎)。肾精亏虚,痰瘀阻络为本证的基本病机。山茱萸、肉苁蓉补肾养阳;菖蒲、远志、茯苓交通心肾,开窍化痰;干地黄、五味子补肾阴,化阴液;麦门冬滋养胃阴;巴戟天、制附片、肉桂温肾助阳。故本方有温而不燥、滋而不腻的特点,为滋补肾气、济阴和阳、化痰开窍的名方,对于中风喑痱证,能起到治上治下、标本兼顾的治疗作用。口干,舌红少津者,去桂附,加玄参15克,滋阴清热;痰涎多,语言不利者,加天竺黄10克、胆南星10克、地龙10克,化痰通络开窍;病久入络,经络瘀阻者,加丹参15克、桃仁10克,活血通络。
       (4)眩晕:以头眩晕、耳鸣耳聋为主症。或兼有肢体麻木偏枯,动风搐搦,舌红少苔或苔薄黄,脉弱。治宜平肝熄风、活血通络,方用天麻钩藤饮加减。天麻10克,钩藤10克,石决明15克,山栀10克,杜仲10克,黄芩10克,川牛膝10克,益母草10克,桑寄生10克,茯神10克,夜交藤20克。肝阳亢动,虚风上扰清窍为本证的基本病机。方中用天麻、钩藤平肝熄风除眩为主药,配以石决明潜阳,牛膝、益母草引导气血下行;黄芩、栀子清肝泻火;杜仲、桑寄生养肝肾、通经络;茯苓、夜交藤养心安神。大便闭结者,加大黄10克,通腑导热下行,以平抑偏亢之肝阳;潮热、舌红少苔者,加生地黄15克、玄参15克、麦门冬15克,滋阴清热;肢体关节拘挛者,加白芍30克、甘草10克,以柔肝缓急;动风搐搦者,加僵蚕10克、地龙10克,熄风化痰;年迈体弱,精血不足者,加枸杞子15克、桑椹15克、制首乌15克,滋补精血。
       (5)神呆:以记忆力下降、迟钝、神呆为主症,可兼见失眠多梦、抑郁、焦虑、半身不遂等。治宜补肾益气,活血通窍,安神定志,方用通窍活血汤(验方):熟地黄10克,黄精15克,枸杞子15克,制首乌15克,黄芪30克,当归10克,川芎15克,远志10克,菖蒲10克,郁金15克,合欢皮15克。肾精亏虚于下,清窍瘀阻于上为本证基本病机。肾主骨生髓,脑为髓海,元神之府,肾中精气不足则髓海空虚,元神失养,加之脉络瘀阻,蒙蔽清窍,故多出现神呆等诸多神志病变。针对其病机特点,方中选用枸杞子、黄精、制首乌、熟地黄补肾填精;黄芪、当归、川芎补气活血,其中川芎善走巅顶,为治脑络瘀阻的要药;菖蒲、远志、郁金化痰理气,醒脑开窍;合欢皮安神定志,与何首乌、远志配伍,其益智安神作用更强。无内热者,黄芪可逐步增至150克,增强其益气运血之力;夜尿多,或小便失禁者,加益智仁15克、五味子10克、山药15克,固涩肾气;头痛者,加葛根15克、延胡索10克,解肌止痛;耳鸣耳聋者.加磁石30克、僵蚕10克,熄风潜阳。
       (6)多次中风(复发性脑血栓形成):以第2次、第3次脑血栓形成为特点,肢体瘫痪、运动性失语、吞咽困难为主症。舌淡红苔薄白或少苔,脉沉细,治宜益气活血,化痰开窍,补肾填精,方用活血补髓方(验方)加减:黄芪50~250克,川芎30克,当归尾10克,地龙10克,桃仁10克,红花10克,水蛭粉5克(冲服),熟地黄15克,山茱萸10克,龟板18克(先煎),五味子15克,全蝎5克(焙干研末冲服),菖蒲10克,远志10克。气虚血瘀,痰瘀互结,深伏体内,随机而堵塞于脑髓脉络,久病肾精亏损为本证的基本病机。病情较初发者深重顽固。针对上述特点方中重用黄芪补气以活血,重用川芎以通脑络,全蝎、菖蒲、远志涤痰开窍;熟地黄、山茱萸、龟板、五味子则补肾填髓。神志障碍者,可按中脏腑论治;喉中痰多者,加胆南星l09、天竺黄l09以化痰;舌红少津者,加石斛l09、麦门冬l09以滋阴生津;神昏肢冷者,加桂枝l09、附片l0g,温补肾阳。

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